عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت: عـامـل کـلیــدی عدالت در سلامت(قسمت اول)

دکتر محسن صابری اسفیدواجانی عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله(عج) و رئیس مرکز تحقیقات پزشکی قانونی:

مقدمه

عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت1 ، عوامل غیرپزشکی هستند که بر پیـامدهای سلامت تأثیر می‌گذارند. ایـن عوامـل، شرایطی هستنـد که افـراد در آن متـولد می‌شونـد، رشد پیدا می‌کنند، کار می‌کنند، زندگی می‌کنند و پیر می‌شوند و مجموعه وسیع‌تری از نیروها و سیستم‌هایی هستنـد که شرایط زندگـی روزمـره را شکـل می‌دهند. این نیروهـا و نظام‌هـا شـامـل سیـاست‌هـا و نظام‌هـای اقتصـادی، برنـامه‌هـای توسعـه، هنجارهای اجتماعی، سیاست‌های اجتماعی و نظام‌های سیاسی است.

البتـه عوامل اجتماعـی تعیین کننـده سلامت را می‌تـوان بـه 5 حیطـه تقـسیـم کـرد کـه عبـارتند از ثبـات اقـتصـادی، دستـرسـی و کیـفیـت آمـوزش، دسـتـرسـی و کیـفیـت مـراقبت سلامـت، مـحلـه و محیـط شـده و زمینه اجتماعی.

تاریخچه عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت

در قرن نوزدهم، مردم از عواملی آگاهی پیـدا کردنـد که بـر سلامـت جمعیـت تأثیـر داشت. رودلف ویرچو2، پیشگام در این زمینه، در مورد نقش فقر در ایجـاد بیماری که منجر به شیوع طاعون در پروس3 شد، شهادت داد. فردریش انگلس4 نیز برای کشف افزایش مـرگ و میر مطالعه کرد. پس از آن، سالوادور آلنده5 در شیلی تلاش کرد تـا اهمیت متغیرهـای سیاسـی و اجتماعـی را در نابرابری سلامت مردم نشان دهد. همه آنها تلاش کردند تـا مشخص کنند که این عوامل چگـونه بر سلامت تأثیر می‌گذارند و چه نقشی دارند.

مـارموت6 تأکید کرد کـه محل کار ممکـن است مکان مهمی برای رسیدگی به نابرابری ها باشد. بـه طور مشـابه، تغییر مسکـن ممکن است بر سلامت جسمی و روانی تأثیر بگذارد. با برش دادن نابرابری‌های ساختاری، نـابرابری سلامت یک چالش امروزی‌تر و احتمالاً نتیجه عدم تعادل در برنامه‌ریزی توسعـه و طراحـی اقتصادی است. مـداخلات در سلامت و نـابرابری هـای آن بـه غلبه بر مشکلات بیشتر کمک می کند. سابقه طولانی شواهد مسکن از چندین بررسی وجود دارد. مردمـی که از بحـران مالـی و نـابرابری‌هـای اقتصادی رنـج می‌بردند نیـز از جملـه افرادی بودنـد که شدیداً تحت تأثیـر تقاضاهای رو به رشد اجتماعی-اقتصادی در روزهای اولیه قرار گرفتند.

عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت و عدالت در سلامت

عـدالت در سلامت7 را می‌تـوان از چنـد جهت تعریف کرد. یـکـی از تـعریـف‌هـای رایـج از عـدالـت در سـلامـت، زمـانـی اسـت کـه هـمـه مــردم «فرصت دستیـابی به پتانسیـل سلامت کامـل خــود را دارنـد» و هـیـچ‌کـس «بـه دلـیـل موقعیـت اجتمـاعی خـود یـا سایـر شـرایـط اجتماعی تعیین‌شده از دستیابی به این پتانسیل محروم نیست». دپـارتمـان سلامـت و خـدمات انسـانـی ایـالت متحـده آمریکـا، عدالـت در سلامت را دستیابی بـه بالاتـرین سطـح سلامـت بـرای همـه افـراد تعریف می‌کند.

دستیابی به عدالت در سلامت مستلزم

ارزش‌گـذاری یکسـان برای همه با تلاش‌های متمرکـز و مداوم اجتمـاعی بـرای رسیـدگی به نابرابری‌های قابل اجتناب، بی عدالتی های تاریخی و معاصر، و حذف نابرابری های بهداشتی و درمانی است. پرداختن به عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت یک رویکرد اولیه بـرای دستیابی بـه عدالت در سلامت است. عـوامل اجتمـاعی تعیین کننـده سلامـت تأثیـر مهمـی بـر بـی عدالتـی ها در سـلامـت دارد – تفـاوت هـای نـاعادلانـه و قـابـل اجتـنـاب در وضعیت سلامت که در داخل و بین کشورها دیده می شود.

در کشــورهــا در تـمــام سـطـوح درآمــد، سلامـت و بیمـاری از یـک شیـب اجـتمـاعـی پیروی می‌کنند: هر چـه موقعیت اجتمـاعی-اقتصـادی پایین‌تر باشد، وضعیت سلامت بدتر است. فهـرست زیـر نمونه‌هـایی از عوامـل اجتمـاعی تعیین‌کننده سلامت را ارائـه مـی‌کنــد کـــه می‌توانند بـر عـدالت سـلامـت بـه صــورت مثبـت و مـنفـی تـأثیـر بگذارند:

* درآمد و حمایت اجتماعی

* تحصیلات

* بیکاری و عدم امنیت شغلی

* شرایط زندگی کاری

* ناامنی غذایی

* مسکن، امکانات اولیه و محیط زیست

* رشد اولیه دوران کودکی

* شمول اجتماعی و عدم تبعیض

* تعارض ساختاری

* دسترسی به خدمات سلامت مقرون به صرفه با کیفیت مناسب. سازمان جهانی بهداشت، کمیسیون عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت8 را برای رسیدگی به عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت ایجاد کرد. ایـن کمیسیـون از سـه اصـل زیـر بـرای هـدایت کار خـود در حـذف بی عـدالتـی‌هـا در سلامـت بـرای جوامـع محلـی و ملت‌هـا و در سراسـر جهان استفاده می‌کند:

* شرایط زندگی روزمره را بهبود دهید – شرایطی که افراد در آن متولد می شوند، رشد می کنند، زندگی می‌کنند، کار می کنند و پیر می‌شوند.

* با توزیع ناعادلانه قدرت، پول و منابع – محرک های ساختاری شرایط زندگی روزمره – در سطح جهانی، ملی و محلی مقابله نمایید.

* مشـکل را انـدازه‌گیـری کنید، اقـدام را ارزیـابی کنیـد، پایـگاه دانـش را گستـرش دهیـد، نیـروی کاری ایجـاد کنیـد که در زمینـه عوامـل اجتمـاعی تعیـین کننده سلامـت آموزش دیـده بـاشـد، و آگاهـی عمومـی را در مـورد عـوامل اجتماعـی تعیین کننـده سـلامـت افزایش دهید. مجموعه رو به رشدی از تحقیقات بر اهمیت عوامل بالادستی که بر سلامت تأثیر می‌گذارند و نیاز به مداخلات سیاستی برای رسیدگی به این عوامل – علاوه بر رویکردهای بالینی و مداخلات با هدف اصلاح رفتار، تأکید می‌کنند. تحقیقـات نشـان می‌دهد که تعییـن‌کننده‌های اجتماعـی می‌تواننـد تأثیـری مهـم‌تر از مراقبت‌هـای سـلامت یـا انتخـاب سبـک زندگـی بـر سلامـت داشته باشند.

1Social determinants of health

2Rudolf Virchow

3Prussia

4Friedrich Engels

5Salvador Allende

6Marmot

7Health equity

8Commission on Social Determinants of Health